伴随着国人生活水平的提高以及老龄化的加剧，我国心血管病发病情况也不容乐观。《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国心血管病患病率处于上升态势，目前患病人数约为3.3亿，心血管死亡占据城乡居民总死亡原因首位，已成为人类健康头号“杀手”。
在各类心血管疾病中，冠心病是发病率相对较高的一种，目前，我国有超千万人深受其害，由此带来的经济和社会负担十分沉重。那么，冠心病具体有哪些类型？临床上如何选择治疗方案？相关药物研发审批进展如何？日前，北京大学第一医院霍勇教授在接受新浪医药记者采访时，就上述问题做了详尽解答。
病情凶险，急性冠脉综合征严重威胁生命健康
冠心病是一类多因素所致的疾病，发病机制复杂，遗传、环境污染、各种可控及不可控的心血管危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、缺乏运动等相互交织，共同导致了该病的发生和发展。
冠心病多见于40岁以上中老年人群，且发病率随年龄增加而提高。但近年来，随着饮食方式的改变，以及熬夜、抽烟、精神压力等因素的影响，冠心病临床发病年龄有年轻化趋势，我国冠心病平均发病年龄远低于欧美国家。
急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病中较为严重的一种类型，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，严重威胁人类生命健康。据霍勇教授介绍，ACS主要可分为两大类，一类是ST段抬高型急性冠脉综合征，即ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；另一类是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS），后者又包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。
ACS的主要病因包括斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、冠脉痉挛、自发性冠状动脉夹层、冠状动脉非阻塞性心肌梗死和血栓栓塞等。若防治不及时，ACS可能会引发心功能不全、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件，危及生命。
改善预后，双联抗血小板治疗成抗栓基础
ACS发病急、病情重、预后不佳，采取积极有效的治疗措施是降低ACS复发风险和死亡率的关键所在。霍勇教授谈到，无论属于哪种类型的ACS，首要的是生活方式干预，患者需要戒烟限酒，多加休息，避免过度劳累和过度紧张、兴奋、焦虑。关于临床治疗，则主要有血运重建和药物治疗两种方式。
血运重建包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）以及溶栓治疗。由于疾病类型及危险分层不同，因此对ACS患者要采取差异化的治疗策略。霍勇教授解释到，以溶栓为例，对ST段抬高型心肌梗死而言，溶栓是非常有效的治疗手段，而对ST段不抬高者则可能有害无益。
药物治疗方面，以减少血栓为目标，需尽早对ACS患者进行充分、持久的抗血小板治疗，以便控制疾病进展，改善预后。欧美和中国ACS诊疗指南一致推荐，所有ACS患者均应接受抗血小板治疗。非高出血风险患者，无论是STEMI还是NSTE-ACS，无论是PCI还是单纯药物治疗，均建议接受12个月双联抗血小板治疗（DAPT）（推荐等级Ⅰ，证据水平A级）。
DAPT对于ACS患者的重要性，已在多项研究中得以证实。如，一项前瞻性、观察性队列研究，纳入了54440例瑞典入院接受DAPT治疗的ACS患者，旨在评估氯吡格雷和阿司匹林的DAPT持续时间对患者缺血和出血事件复发的影响，研究发现，DAPT持续时间越长，死亡/再梗死/中风事件风险越低。
另外一项中国大型单中心随访研究，纳入了10637例于2013年在阜外医院行PCI术治疗的患者，评估患者出院后胃肠道出血的发生率、预测指标和预后，结果发现，PCI术后随访两年，未停用DAPT治疗患者的全因死亡率以及心肌梗塞、卒中以及主要不良心脑血管事件发生率均显著低于停用DAPT的患者。
可见，规范的DAPT对于改善患者预后、降低死亡率意义重大。
临床实践中，以阿司匹林联合氯吡格雷为主的DAPT是ACS患者治疗的基础。但不容忽视的是，DAPT治疗是一把“双刃剑”，可能会增加缺血/出血风险，如何达到临床中缺血获益与出血风险的平衡，是亟需解决的问题。
对此，霍勇教授认为，DAPT用于ACS患者时应动态评估其血栓及出血两方面的风险，制定个体化的诊疗方案。常用的缺血风险评估工具为GRACE风险评分，此外可根据冠心病种类、合并症、靶血管病变情况、PCI相关因素等评估患者的再次血栓风险；使用CRUSADE、HAS-BLED、ABC评分等出血风险预测模型评估患者的出血风险。
“评估出血风险，是要为预防出血找到明确的方法。”霍勇教授谈到，如果评估后出血风险较高，则需要控制出血的相关危险因素，及时监测用药情况以降低出血风险。
另外，多项临床研究表明，相较于西方人群，东亚人群在接受抗栓治疗时缺血风险较低，而出血风险升高，即存在“东亚悖论（East Asian Paradox）”，此前韩国、中国、日本、新加坡专家联合欧美多国专家曾建议，在抗血小板治疗时，PCI后采取双联抗血小板治疗，然后单用P2Y12抑制剂或阿司匹林；强效P2Y12抑制剂应该减量；急性期后可将强效P2Y12抑制剂换成氯吡格雷。
简化不简单，多立维®提升患者治疗依从性
虽然各大指南均建议ACS患者接受DAPT，但据CPACS2研究统计，在该研究纳入的15141例ACS成年住院患者中，仅19.4%持续DAPT至12个月；未行血运重建的ACS患者仅31.64%持续DAPT至12个月；PCI患者仅67.47%持续DAPT至12个月。
ACS患者抗血小板治疗之所以依从性较差，霍勇教授认为，一方面是由于患者对治疗重视程度不够；另一方面，药物可及性、经济负担以及消化道出血等不良反应也是重要影响因素。要改变这一局面，临床上迫切需要一种服用更加方便、不良反应更少的药物，而氯吡格雷阿司匹林片（多立维®）的出现，让情况变得乐观。
2021年9月30日，多立维®在我国获批上市，用于预防已同时服用氯吡格雷和阿司匹林的ACS成年患者的动脉粥样硬化血栓形成事件。多立维®是单片复方制剂（SPC），采用了“Tab in tab”（片中片）的特殊工艺，片芯为100 mg阿司匹林；中间为肠溶包衣层，可使阿司匹林在肠道释放，不在胃部溶解；外层为含硫酸氯吡格雷75 mg的速释层，可快速起效。这种特殊剂型使该药物无论是空腹还是餐后服用，均可保持较高的安全性。同时，每日一片的给药方式，既简化了治疗方案，也减轻了患者的经济负担，可进一步提高治疗依从性，达到整体临床获益。
需要注意的是，多立维®不是两种药物的简单组合，而是基于药物相互作用理论制成的多活性组分制剂，即利用药物相互作用的有益因素，对药物的整体治疗效应进行改善。研究表明，与阿司匹林+氯吡格雷单药联合治疗相比，氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗ACS患者的依从性更高。
这一结果也在全球多个临床研究中得到验证：
法国一项针对390例行PCI的ACS患者的研究结果显示，在治疗1个月时，氯吡格雷/阿司匹林SPC组患者的不依从率显著低于氯吡格雷+阿司匹林单药联合治疗（7%比17%，P=0.01），提示应用SPC可提高行PCI的ACS患者的药物依从性。
在一项为期12个月的意大利大型社区研究中，评估了26834例ACS患者抗血小板治疗药物的应用情况，发现接受DAPT 12个月，SPC组依从率为81.5%，高于氯吡格雷+阿司匹林单药联合组的72.9%，建议患者在出院前或出院后第一次就诊时尽早使用SPC。
更重要的是，研究证实氯吡格雷/阿司匹林SPC治疗的疗效不劣于单药联合治疗：氯吡格雷/阿司匹林SPC与单药联合治疗具有生物等效性，耐受性良好，安全性结果相似；治疗期间的P2Y12反应单位不劣于单药联合治疗；而且与单药联合治疗的抗血小板反应相似，无严重不良事件或血栓性心血管并发症。
无疑，作为第一个抗血小板SPC，多立维®的出现将使双联抗血小板治疗更加简单、便捷、有效，这对于改善我国ACS治疗现状，乃至提高心血管疾病整体防治水平意义重大。
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