国务院办公厅近日发布《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，部署20项重点工作。从大力推广三明市医改经验到推进药品耗材集中采购、创新医防协同机制、推进全民健康信息化建设，《任务》以高质量发展为导向，明确强化短板领域的建设进一步释放改革红利、激发医疗机构和医务人员参与改革的积极性，为推进健康中国建设注入更多的动能。
特邀嘉宾
本报特约观察家、安徽省医药行业协会副秘书长谷先锋
陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才
河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩
医药市场资深分析专家潘飞
带量采购制度化儿药“老大难”待解医药观察家：《任务》要求常态化、制度化开展国家组织药品集中采购，逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。截至目前，医保局先后开展了五批集中采购，仿制药占据了大部分。随着带量采购政策不断完善和常态化，仿制药企业应当如何适应新的竞争格局？
徐毓才：药企一方面要主动研究学习集采政策，搞清楚国家集采的政策走向，另一方面要不断完善本企业的产品优势和不足，做好一致性评价，因为这是仿制药企业取得集采竞标资格的前提和条件；第三要努力适应新政策，重视药品创新工作，降低药品生产经营成本。
潘飞：企业要有计划地布局与研发创新药品；加快产品的一致性评价进程，以快速占领医药市场，特别是临床市场、终端市场；寻找主力专利产品，争取首仿，以掌握产品定价权；挖掘竞争格局良好的特色药品，进而实现差异化竞争，如具有一定技术难度的缓控释制剂，注射剂型、口服液剂型等；扩大规模、提高质量、控制成本、提高供应链管理水平、以质量和成本管控取胜；加大提升本企业制药工艺水平和仿制药品质；原料药——制剂一体化也是仿制药制药企业发展的方向。总之，仿制企业只要具备关键技术，创新技术、综合能力强的企业或能成功研发高质量仿制产品的企业，才有能力在新的医药市场竞争格局中占据更多的优势。
谷先锋：仿制药为主的制药企业，可从以下几方面考虑应对的策略：
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1.结合前五轮的集采结果，重新梳理产品。通过前五轮集采的中选名单中，找出哪些品种有价格竞争力，找出竞价规律，发掘自己产品的市场机会和竞争策略。重点分析部分小众品种、临床必用品种，以及生产厂家10家以内的产品；
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2.带量采购供应方主要是公立医院市场，绝大部分OTC市场、第三终端市场，以及发展迅猛的医药电商领域都是有机会的，如果产品结构符合这些渠道市场的特征，可以尝试布局；
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3.拥有中成药批文的企业，可以布局中成药领域。中成药相对于化药来说，独家品种相对较多，集采的难度要大一点，暂时是一片蓝海。不过要想操作好中成药，资金和时间方面投入的特点与化药有根本区别，做惯了化药的企业家，在运作中成药的市场时，更多的是需要一份耐心。
郑佩：药企首先要积极做一致性评价，使自己的主要品种纳入到国家集采。同时积极研究集采规则和竞争对手，争取在集采在取得一个比较理想的价格。
医药观察家：在增强药品供应保障能力方面，《任务》提出加强儿童用药供应保障。请您谈谈，当前我国导致儿童用药短缺的原因有哪些？随着三胎政策的落地，解决儿童用药短缺问题迫在眉睫，对此您有什么建议？
徐毓才：总体上看，当前我国儿童用药短缺主要还是生产企业的原因，主要表现在：一是儿童药制药企业少，有调查显示，在全国6000多家制药企业中专业的儿童用药制造商仅10多家；二是儿童专用药品种少，在常规药品中，与3600多个成人处方药相对应的是，儿童专用药仅有60多种，不足1.7%。95%以上的药品没有儿童用药安全包装，不配备专用量器；三是缺乏对儿童用药的专门研究。儿童与成人相比不只是个子小、体重轻，两者的本质区别在于儿童机体许多脏器功能都没有发育完善，对药品的适应性要求也更加苛刻，也客观上造成儿童药品的研发成本大、风险大、价格难以补偿，因此相关机构和企业的研发积极性不高。同时，儿童药临床试验难度较大，绝大多数父母不愿意将孩子作为临床受试者。尽管三胎政策的落地并不一定会出现出生婴儿的大幅度增长，但解决儿童用药短缺问题依然迫在眉睫，建议国家在儿童用药方面尽快出台相应的法律、政策，鼓励企业积极投入儿童药的研发和生产，让企业研发儿童用药有动力、有好处。
谷先锋：儿童药短缺的核心原因还是开发的动力和开发的难度。在动力方面，相对于那些常见病的成人用药，儿童药的投入产出比远低于成人药；在开发难度方面，儿童药受试者的积极性是一个现实问题，会导致研发周期延长，投入增加，影响企业的研发积极性。要想解决此类问题，核心还是需要政策的引导，如政府对儿童短缺药品进行列表、分类，并给予研发投入的项目资金扶持、审批开通绿色通道，并跟据需求的紧迫性、重要性，在扶持资金的额度上给予区分；同时在招投标、医保或基药的目录入选、集采等政策层面给予一些保护性措施，以提升企业研发儿童药的积极性。
郑佩：我国儿童药短缺的主要原因是医疗机构长期没有儿童用药的概念，基本上都是把成人用药减少剂量给儿童用。但是儿童因为各项身体机理原因，需要有科学的用量作指导，这样能减少药物副作用，减少医疗事故。解决儿童药可以从两个方面入手，一是加快国外儿童药的仿制和审批速度，二是国内有条件的药企做好儿童用药的研发，找到适合儿童剂量的用药审批途径。
潘飞：政府应该给与儿童用药在研发、生产、市场定价、谈判价格准入等方面给与大力支持，并制定出台相对应的国家政策，鼓励当地药品生产企业，大力发展与生产儿童用药，并给予相应的奖励政策与倾斜政策。另外，相关部门要不断完善儿童短缺药品用药清单，实行临床用药的综合评价，并实行不断优化调整与动态管理，指导儿童药品的研发与生产，让药品更好，更快的应用于临床，不断满足儿童用药市场的需求。
医药观察家：《任务》明确推动中医药振兴发展。推进中医医院牵头组建医疗联合体。完善符合中医药特点的医保支付政策，发布中医优势病种。推进国家中医药综合改革示范区建设。中医药医保支付政策应有怎样的特点？与西药支付有何同？
谷先锋：首先，中医药整体观和辨证施治的治病理念，与现代医学有着质的区别，所以容易产生“同病异治”、“异病同治”，如果用现代医学标准评判其医保支付的合理性，容易产生误解；其次，中医药的治未病的思想，可以延缓或减轻很多慢性病的发生。而临床上此时很多病人并没有明显症状，如何评判此时用药的合理性，此时医保支付的标准如何界定，也需要明确；再次是中医药治疗的手段相对西医来说，丰富得多。如针灸、刮痧、推拿、穴位注射、按摩等，对很多疾病的治疗或病人的康复，都有着不可替代的作用，如何界定此类医保支付也需因地制宜、统筹规划（最好是以省为单位，按医院等级和居民消费水平，制订合理的支付标准）；最后就是中医药在部分优势病种上的治疗优势。如何从医保支付上给予倾斜，促使此类疾病首选中医药治疗，也是需要考虑的。
郑佩：在医保DRG/DIP支付改革中，可以把一些有确切有效的中成药纳入医保支付范围，并且不断完善支持中医药传承创新发展的医保政策，会同国家中医药管理局推动中医优势病种按病种付费，鼓励中医与对应的西医病种实现“同病同质同价”。
徐毓才：目前，我国很多地方执行的还是按项目付费，由于中医诊疗项目少，收费标准低，因此，实际上医保对于中医药的付费制度，中医药还是很吃亏的。此外，一些中药由于临床适应性广，主要基于“证候”，其药品说明书中不能穷尽其“症状”，因此，医保支付时往往容易将中医临床使用的某些药品认定为超范围用药，而且医保目录更是将中成药药品说明书的内容进一步缩窄，致使中药临床应用受到极大限制，这些都是中医药医保支付政策中存在的问题，期待尽快改进。随着医保支付制度改革的深入，DRG和DIP付费必将覆盖更广，因此在落实按病种付费时，不能对中医支付另眼看待，应该对中医和西医制定统一的支付标准。
潘飞：中医药医保支付政策要考虑以下几个方面：基于价值的补偿机制侧重于防，这与中医治未病的理念不谋而合；探索以预防、健康、临床价值为导向、以中医药服务（优势服务、特色服务）为重点，以提升中医药服务价值为目标的医保支付方式；医保支付要体现辩证开方的个体化的特点；要体现出中医医务人员的劳动价值；医保支付应该分为药物治疗部分与非药物疗法两部分支付，在药物治疗部份中，中药方剂应该作为医保报销的凭证，将符合条件的中药饮片、医疗机构中药制剂、中医诊疗项目按照规定纳入医保支付政策。在非药物疗法中，针灸、推拿纳入医保支付政策；按照中医药理论，在中医优势明显的病种上，可以按照病种付费；中医医疗服务项目的收费标准和具体项目要在医保支付中体现。
调价格、留结余激发医务人员积极性医药观察家：在推进医疗联合体建设方面，《任务》明确推进对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，引导医疗联合体更加注重疾病预防、提升基层服务能力和推动基层首诊、双向转诊。实现基层首诊、双向转诊需要突破哪些瓶颈？
谷先锋：1、县乡各级医院做到人财物的“三统一”，即统一人事权、统一财权、统一药品的配置目录，这样乡镇医院即时有专家到基层服务，做到县、乡的各医疗机构对大部分基础病的治疗水平一致；
2、落实好转诊制度，除非急重症，普通疾病必须完善转诊制度，加大转诊信息化的建设力度，实现网上转诊，这样不仅减少了重复检查的费用，还杜绝了“虚假转诊”的发生，同时病人在恢复期转诊到基层时，为基层医生在治疗、用药等方面提供向上级医生的学习机会；
3、落实好提升基层的报销比例的“医保”优势，为提高普通疾病的基层首诊率提供制度支持。
徐毓才：实现基层首诊、双向转诊，首先需要强基层，让基层的医疗服务能力得到群众认可，取消医保药品对基层用药的种种限制，落实国务院分级诊疗政策中“让基层用药与二三级医院衔接”；其次要落实“同一病种在不同级别医疗机构中执行同一支付标准”；第三就是将“结余留用、合理超支分担”政策运用好。
潘飞：要建立一整套基层首诊、双向转诊的制度体系与配套措施；有配备有一定能力的全科医生、家庭医生；要有完备的医疗基本设施以及服务体系；医保药品、基本用药品种、慢病特病药品、康复产品与服务等要覆盖基层医疗。
郑佩：首先实现责任共同体，重点从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判。接着实现管理共同体，重点从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判。然后实现服务共同体，重点从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判。最后实现利益共同体，重点从收入统一管理、医保管理改革等方面评判。
医药观察家：《任务》还要求，深化医疗服务价格改革，指导地方建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，定期开展调价评估，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，对进展滞后的地区加大指导督促力度。为何要建立价格动态调整机制？如何保障价格的公正合理？
徐毓才：建立健全灵敏有度的价格动态调整机制有四个关键词，一是“灵敏”，能够及时迅速反应市场行情；二是“有度”，就是反应的适度，既不过度、也不消极；三是“动态”就是有升有降，比如当下就是要降低大型设备检查费、检验费，提高医疗服务技术性收费，包括手术费、护理费、诊断费、治疗费等；四是“机制”，这是最难的，所谓机制就不是认为可以随意干预的，就是要建立什么情况下调、调多少、怎么调等的，这才是保障价格公正合理的核心。
谷先锋：保证医疗卫生服务的价格公平合理可从以下几方面考虑：首先考虑到医学生的学习周期长、工作责任大、劳动强度高的特点，给予合理的定价倾斜，才能保证今后有更多优秀人材报考医学院校；对于一些风险大、要求高的岗位要在调价评估时给予支持，如儿科；对一些技术前沿的岗位、创新性工作岗位，也需给予支持。
潘飞：建立价格动态调整机制有利于加速医疗体制改革，逐步完善医疗价格服务管理体系，调整优化医疗费用结构，逐步完善与理顺医疗服务比价关系，以人民健康为中心，确保患者权益，让患者使用上临床效果更好，价格更加合理药品，享受到更加优秀的服务与治疗，支持医疗技术进步，支持体现技术劳动价值，通过价格动态调整机制，形成竞争机制，让更好的医疗服务走进千家万户。
郑佩：在药价下降、医保资金节余部分中，切出一块补贴医生，同时逐步提升医生的挂号费等体现个人劳动的价格动态调整体系，使医生在医改中受益。
医药观察家：《任务》指出，深化人事薪酬制度改革。落实“两个允许”要求，合理确定、动态调整公立医院薪酬水平。拓宽公立医院薪酬制度改革的经费渠道。允许医院自主设立薪酬项目，鼓励对主要负责人实行年薪制。此举有何用意？能否在一定程度上遏制药品回扣等医疗腐败现象？
郑佩：医院实行年薪制，有点高薪养廉的意思。但是这个是充分条件，年薪制实施有可能减少医生腐败，但是不能杜绝医生腐败。想彻底消灭医生腐败，就要消灭医生腐败的费用来源。比如随着集采推进，药价大幅下降，以药养医的空间就不复存在，这样医生药品回扣现象就会减少，从一定程度上减少医生的腐败。
徐毓才：这是《任务》中最引人注目的一点，不但给出落实“两个允许”要求，而且给出“钱”从哪里来的渠道，即拓宽公立医院薪酬制度改革的经费渠道。之前公立医院薪酬主要来源于财政补偿和单位业务收入，现在提出拓宽经费渠道，尽管没有明确怎么拓宽，但起码应该包括医保支付制度、药品集采节省，按照三明经验，应该还包括二次、三次议价等。同时明确提出允许医院自主设立薪酬项目，更具有可操作性，如果这些“工具”运用得好，无疑会在很大程度上遏制药品回扣等医疗腐败现象，现在担心的是地方政府不放权、医保部门医保支付制度改革推进慢、医院管理者不会用。
谷先锋：“两个允许”的制度推出，对公立医院的整体治理，就会产生重要影响。首先，“鼓励对重要负责人实行年薪制”就为“院长负责制”提供物质保障，吸引有着优秀管理经验的人才走上“负责人”岗位；其次，允许自主设立薪酬体制，就为医院“负责人”有效治理医院，合理调整薪酬提供了制度保障；再次就是允许改革拓宽经费渠道，这样就为医院实行薪酬改革拓宽了资金的来源，提升了改革的可行性。
潘飞：此举可以充分调动广大医务人员的工作积极性，增加责任感与使命感，减少医院优秀人才的流动，促进与提高医务人员专业技术的钻研与学习，提高业务技术水平，更好的为广大患者服务，成为人民健康的守护者。
医疗信息产业前景无限三明医改会“水土不服”？医药观察家：值得注意的是，《任务》指出，将制定全国医疗卫生机构医疗健康信息互通共享实施方案，破除信息壁垒，促进数据共享互认。加强智慧医院建设，推动人工智能、第五代移动通信（5G）等新技术应用。请您谈谈，智慧医疗将在医改中扮演怎样的角色？在医改的助力下，医疗信息产业前景如何？相关企业该如何在这一赛道占得先机？
潘飞：智慧医疗是医疗改革的参与者与践行者，将在医改中起到“推波助澜”的增值服务作用。如在提升医疗服务，方便患者看病诊疗、出院复诊，健康服务，慢病，特病服务等方面起到好的作用。据前瞻产业研究院的报告分析，预计在2020年医疗信息化市场规模达到了约708亿元，今后五年仍然是一个发展增长的趋势。相关企业应加快政策研究，对智慧医疗与一个深刻的了解与认识，结合企业自己的产品定位，提前与相关领域的企业或平台联系，做好洽谈合作工作。
徐毓才：医改中智慧医疗无疑将扮演越来越重要的角色，目前已经有很多医院已经走在了前面，做出了示范，可以说智慧医疗必将对传统的医疗服务、医院管理形成颠覆。但从目前现状看，智慧医疗仍然很不成熟，一方面现代信息技术在快速发展，而其在医疗服务领域的运用并未很成熟，另一方面，医院管理者和医务人员尚未接受信息技术在医疗服务中的应用，同时二者结合也在路上。当然，未来在这个赛道上，一定是先行者和领跑者会占得先机。
谷先锋：医疗信息产业的前景无限！智慧医院将会在未来一段时间的医改中，形成新的亮点，为解决“看病难”，提供一种更加高效、便捷的解决方案。医疗的信息化、智慧化，是一种时代趋势，随着信息技术的普及，软硬件技术不断进步，5G及未来的nG技术的不断推进，移动支付走入寻常百姓家，这些都为智慧医院的推广提供了技术保障。在医改的助力下，这些技术的推广，将会使更多的人在智慧医疗中受益，使得他们在新时代有更多的获得感和幸福感。
郑佩：智慧医疗是提高医药行业特别是医生诊疗效率的有效手段，但是并能决定医改的最终进展。目前在医改中的作用就是统一信息来源，加强数据确认，对统计药品销量进行带量采购，监督医生处方合理性，落实医改政策都有非常积极的作用。医疗信息产业将长足发展，渗透到医药、医疗甚至医保的方方面面。相关IT或者互联网企业早布局医药行业，早受益。
医药观察家：《任务》将推广三明市医改经验放在首位，在此基础上根据我国医疗的实际情况查缺补漏。请您谈谈，该《任务》是否切中要害？三明的经验推广到各省是否会水土不服？
郑佩：三明医改是本轮两票制和药品集中采购的试验田和先行者，核心是让药厂直接对医院，消灭中间环节，特别是灰色地带。目前全国推行的两票制和集采，以及医保资金结余留用，都是三明医改探索的经验。越是落后地区，越是需要引进三明医改模式，发达地区有更多的医改方式可以尝试。
徐毓才：三明医改恰恰切中了目前我国医改的痛点，一是从存量改革入手，解决“省钱”的问题，包括节省医保基金和财政开支；二是解决了医务人员阳光收入大幅度增长和医疗服务价格改革的有效性问题；三是形成了医药、医保、医疗联动改革的经验。当然，很有可能出现水土不服，因为三明医改最核心的是政府权力和利益的再分配。但学习推广三明经验不是复制粘贴，而是学习这种改革思路和实干、真改精神。
潘飞：三明经验推广到各地不会水土不服，其解决的问题正是目前各个医院普遍存在的实际问题。不同地区应该区别对待，具体问题具体分析，但是整体理论思路，理论方法、改革目标不会改变。
内容来源：医药观察家网
文：刘晴
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