门诊共济全国落地情况大盘点

文 | 中国医疗保险七月

一年前，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

今年4月，上述文件出台已满一年，截至目前，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团均已发文，建立健全当地职工医保门诊共济保障机制。中国医疗保险汇总统计了各省的实施方案，看看各地在职工医保门诊共济方面有什么具体举措。

门诊共济全国各省落地情况大盘点

从公开信息看，各省份根据自身实际情况，细化方案措施，在具体实施细节上有所区别。通过梳理可以把各地落地情况归为以下几点：

一是门诊统筹均以国家方案规定支付比例50%起步，但因各统筹区经济社会发展水平不同，门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额存在差异。通过梳理发现，首先，大部分地区统筹支付比例从50%起步，如河北、山西、辽宁、吉林、黑龙江、海南、广东、四川、云南等；支付比例从60%起步的，如江苏、浙江、湖南、西藏等；支付比例从70%起步的，如北京、上海；支付比例从75%起步的，如福建。其次，起付标准的不同，大体分为两类：一类是以一个自然年度内起付标准累计超过指定金额，如江西省规定，一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；一类是自然年度内按定点医疗机构级别设置起付标准，如云南省规定，自然年度内参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。值得注意的是，部分省份普通门诊待遇不设起付标准，如青海省。因各地门诊最高支付限额差异较大，在这里就不做分析比较，具体情况详见文末附件。

二是支持分级诊疗制度实施，按定点医疗机构级别设置起付标准和差别化支付比例。以海南省为例：一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为70%；二级定点医疗机构统筹基金支付比例为60%；三级定点医疗机构统筹基金支付比例为50%。

三是待遇支付向退休人员均有不同程度倾斜。其中大部分地区规定退休人员的支付比例提高5个百分点，比如：

黑龙江省规定，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，按医疗机构级别基金支付比例不低于55%。

浙江省规定，退休人员起付线减半执行、报销比例提高5个百分点。

山东省规定，待遇支付适当向退休人员倾斜，按照平均高于在职职工5个百分点确定。

四是保障范围存在差异。从公开信息看，在保障类别上，有慢性病、特殊病的门诊保障以及普通门诊保障，而即使在开展慢病和特殊病保障的地区，具体的病种选择也有很大差异；在保障水平上，具体病种的支付比例或是普通门诊保障的费用支付比例也存在差异。如有些地区是以高血压、糖尿病的慢性病种保障为主，但是部分经济发展程度较高的地方早已实现了普通门诊的费用保障，而有的地区正在逐步向普通门诊过度。

五是各地在职职工个人账户比例调整的部分基本与国家方案保持一致。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

总的来说，各地职工医保门诊共济政策在落地过程中均以中央整体规划为参照，结合自身实际情况平稳推进政策落地实施。

“门诊共济”落地加力保障人民群众健康

有人担心，门诊共济保障机制落地实施后单位缴费不再划入个人账户，个人账户新计入的减少会不会意味着保障功能降低。虽然个人账户的“小池子”输入少了，但利用个人账户资金建立的门诊共济保障制度，优化了资源配置，将更有力保障参保人及家人身体健康。

从统筹共济看，门诊报销范围扩大、保障力度增强。过去，我国的职工基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，但门诊费用除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。职工基本医保门诊共济保障制度将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障，扩大门诊报销范围，“普通门诊费报不了”成为了历史。

此外，门诊报销范围的扩大又助推分级诊疗制度建设。过去的医保制度在住院方面带有一种逆向调节的作用，出现“小病大养”“求住院”等怪象，既降低了医保基金使用效益，也浪费了高端医疗资源。门诊共济保障机制的落地，促使“不必要”的住院服务回归普通门诊，加之采取差异化报销政策，有利促进参保人员向不同层级医疗机构流动，进而推进分级诊疗制度建设、医疗资源合理使用。

从个账共济看，为民生保障注入了“活水”。我国职工医保从1998年开始建立，实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式。然而，随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性逐渐凸显——经常生病的不够用，健康人群又用不上，整体使用效率不高，难以发挥共济保障功能。据2018-2020年医疗保障事业发展统计快报显示，2018年底医保个人账户累计积累7284亿元，2019年底个人账户累计积累8426亿元，到了2020年底则上升到9926.95亿元，而最新的《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年底医保个人账户累计结存升至11575.43亿元……如此庞大的冗余资金，并没有发挥出其应有价值，从某种意义上说，这就是一种“浪费”，此外大量只能“自用”的医保个人账户资金，无疑是背离了“全民参保，全民共享”的社会医疗保险基本原则。门诊共济保障机制落地实施后，“躺在那的钱”少了，流入医疗系统、真实惠及患者的钱多了，这提高了资金使用的效率，更大范围地解决公众医疗需求，让医疗服务更加公平可及。

医保个账改革所带来的门诊统筹机制，是终结小病大治，节约住院资金，建立完善的分级诊疗制度的重要一步，也是中国医改的必经之路。随着医保门诊共济保障机制落地，我们期待着，通过进一步激活医保资金大循环，能够进一步夯实医保共济互助的价值基石和功能使命。

附件：《全国各省门诊统筹起付标准、支付比例、最高支付限额及个账计入办法汇总表》仅供参考