作者：医法汇
案情简介
患者董先生（71岁），因跌倒后右髋部疼痛，不能站立，被其家人送至市医院就诊，初步诊断为：1.右股骨粗隆间粉碎性骨折；2.高血压病肾病、慢性肾功能衰竭尿毒症期、维持性血透、肾性贫血；3.高血压病3级、很高危组；4.肺气肿……入院后完善相关检查，经多学科讨论后认为其目前患者生命体征平稳，血糖控制稳定，肾功能无进行性加重，无明显手术禁忌症，可行右侧人工股骨头置换术治疗，术前病情评估为60分。
后经检查，患者降钙素原明显异常，白细胞及中性粒细胞数异常，手术后感染风险大，暂不考虑手术。半个月后，主任查房后，医方告知患者家属，患者不手术会导致坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等并发症，且患者系股骨粗隆间骨折，回家后每两天需要透析一次，搬动不便，同时告知手术与不手术风险，取得患者的家属同意后，医院为患者在全麻下行右股骨粗隆间粉碎骨折右侧人工半髋关节置换术(生物型)，手术顺利，术后送患者ICU监护复苏。术后第一日，患者血压下降，心率升高，考虑存在感染性休克，给予对症治疗；术后第二日，患者出现心率进行性下降，经抢救无效宣布临床死亡。医院死亡记录记载死亡原因为感染性休克、心跳骤停。
家属认为市医院未尽到医疗风险提示义务，缺乏具体详细的综合对应措施，严重违反多项医疗质量安全核心制度，诉讼至法院要求市医院赔偿各项损失共计48万余元。
法院审理
司法鉴定意见书认为，患者右股骨粗隆间粉碎性骨折诊断明确,符合手术指征,但其高龄,基础疾病繁多较一般入院患者严峻,术前虽有全院大会诊评估患者手术期身体状况是否可以承担手术完成，有考虑术后诸多并发症可能，但无术后并发症严重程度、进展速度、抢救时间、救治难度等评估，导致术后并发症发生后抢救治疗困难。对于全身情况很差的高龄老人，应以挽救生命治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。患者手术前有长期服用强的松、比索洛尔等药物史，长期服药史使其诊断治疗复杂化，困难加剧，相应风险增加，医院无相关评估与应对治疗方案。医院拟再次行手术治疗，距上次术前准备全员大会诊已过10余天，其病情亦有一定程度改变，但医院未进行降钙素原的复查，也无相应医疗人员再次会诊评估，不符合术前讨论制度。综上，市医院在对患者的诊疗行为中存在过错，该过错与其损害后果存在一定因果关系，考虑原因力大小为同等作用。医患双方均对鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，未获法院准许。
一审法院认为，市医院对患者的诊疗过程中未尽到相应的义务，对患者的死亡结果产生了一定的影响，结合市医院的过错程度、患者的基础疾病情况以及鉴定机构的鉴定意见，认定市医院承担50%的赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计21万余元。
患方不服提起上诉，认为医院应当承担全部赔偿责任。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
骨科一直是医疗纠纷案件的高发科室，据医法汇团队《2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，骨科纠纷连续多年位于医疗纠纷案件的前三位。
手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。手术作为一种治疗手段，对于治病救人有着巨大的作用，但并不是所有的疾病都需要做手术，需要综合评估患者的身体状况并符合手术适应症。对于类似本案的高龄并且患有多系统多病种疾病的骨折患者，是否需要手术，在《外科学》教材中有相关描述，对年龄过大，全身情况差，合并有严重心肺肾肝等功能障碍者，选择非手术治疗,对于全身情况很差的高龄老人，应以挽救生命治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。故此本案中司法鉴定意见认为医方对患者的手术指征及预后评估不足。
本案还涉及十八项医疗质量安全核心制度之一的“术前讨论制度”。术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
原卫生部发布的《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》要求医疗机构对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，订出手术方案、术后观察与护理事项等。一般手术，也要进行相应讨论，中等以上手术均需行术前讨论。手术者及麻醉师须参加讨论，术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。2018年《医疗质量安全核心制度要点》对术前讨论制度做了更明确的规定，要求除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。也就是说，从原来卫生部规定的“中等以上手术均需行术前讨论”变成了国家卫健委规定的“所有住院患者手术必须实施术前讨论”。
本案中，患者高龄并且患有多系统多病种疾病，医院在拟行手术之前，虽然进行了术前讨论，但是在第一次手术取消至第二次拟行手术之前，间隔时间较长，且患者病情发生了变化，医院并没有再次行术前讨论，对于患者的术中术后可能出现的风险认识不足，无应对的抢救措施，从而被法院认定违反了术前讨论制度的要求。
进行术前讨论是医疗机构和医务人员的基本义务，体现审慎、严谨、科学的态度。需要进行住院手术的患者，病情均较为复杂或有一定的风险，术前讨论可集思广益，帮助术者明确手术指征和方案，形成合理的手术方案，降低手术风险从而降低手术风险和并发症的发生率，保障患者安全。
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